International College for Research on Equine Osteopathy
EINDWERKEN
EINDWERKEN
Miranda Wilschut:
Een osteopatische visie op insulineresistentie bij het paard
Inleiding
Tijdens de opleiding osteopathie ben ik geïnteresseerd geraakt in de regulatie van de organen en het effect van de organen op het gehele lichaam. Temeer omdat in de fysiotherapie alleen aandacht besteedt wordt aan het bewegingsapparaat op zich. In de humane praktijk waar ik werkzaam ben wordt er veel met acupunctuur gewerkt. Vanuit deze visie wordt beweerd dat de pancreas een van de belangrijkste organen is in het gehele lichaam. Humaan dus, maar hoe is dat bij paarden?
Speelt de pancreas ook een belangrijke rol in het lichaam van een paard? Wat zijn de functies van de pancreas? Hoe wordt het glucosemetabolisme gereguleerd en wat zijn de effecten als er iets fout bij gaat? Bestaat er diabetes bij paarden?
Na wat onderzoek blijkt dat er weinig tot geen diabetes bij het paard voorkomt maar wel insuline resistentie. Een oorzaak van het ontstaan van insuline resistentie bij paarden is niet bekend. Zou er via een osteopatische visie een verklaring gegeven kunnen worden voor het ontstaan van insuline resistentie? Is insuline resistentie wel te behandelen met osteopathie?
Om hier een antwoord op te krijgen deze thesis, waarin eerst de pancreas op zich wordt besproken in anatomie en functie. Daarna volgt een specifiek gedeelte over insuline resistentie en de osteopatische visie hierop.
Ostheopatische visie
Vanuit de klassieke geneeskunde is er geen duidelijk beeld van het ontstaan van insuline resistentie. Vooral de externe factoren zoals voeding en lichaamsbeweging worden beschreven. Deze factoren zijn wel van belang, maar mijns inziens niet de oorzaak van insuline resistentie. Want waarom ontwikkelen niet alle paarden met weinig lichaamsbeweging en ‘verkeerde' voeding insuline resistentie? Wel is bekend uit verschillende onderzoeken dat er hormonaal een belangrijke invloed is op het plasma glucose gehalte van het bloed en daarmee op de insuline resistentie.
Tijdens de zwangerschap ontstaat er een insuline resistentie; een normaal beeld tot aan 270 dagen van de zwangerschap. Ook ontstaat insuline resistentie secundair als gevolg van endocriene tumoren. Bovendien is aangetoond dat op langere termijn toedienen van het groeihormoon een verminderde weefselgevoeligheid geeft op insuline en daardoor zou kunnen bijdragen aan insuline resistentie. Het exogeen toedienen van glucocortico?den geeft ook insuline resistentie. Beschreven is door Jeffcott en Field een insuline resistentie die via stress en een verhoogde cortisol afgifte zou ontstaan.
Hypothese over het ontstaan van het hyperlipemie syndroom.
De regulering van het plasma glucose gehalte staat onder invloed van zowel het orhtosympatische zenuwstelsel als het hormonale stelsel. Hierdoor hebben veranderingen in zowel neurologische als hormonale aansturing grote effecten op insuline resistentie. Bij insuline resistentie ontstaat er een storing in de glucosehomeostase, of moeten we zeggen door een storing in de glucosehomeostase ontstaat er insuline resistentie?
Regelschema voor de regulering van het plasma glucose gehalte.
Het uitgangspunt van de osteopatische visie is: OS/PS dysbalans. Hierdoor ontstaat er een verandering in het functioneren van de endocriene organen en de buikorganen die van belang zijn bij het handhaven van de glucosehomeostase (lever, pancreas, nieren, bijnieren en schildklier). Via de hormonale en neurologische terugkoppeling naar de hypothalamus en de hypofyse ontstaat er een verandering in de afgifte van de hormonen. Hierdoor raakt het endocriene systeem nog verder uit balans en raakt de glucosehomeostase ontregelt.
Waarom er bij een paard een OS/PS dysbalans ontstaat, is natuurlijk bijna niet te achterhalen. De oorzaak kan in externe factoren liggen, zoals stress, maar ook in interne factoren, zoals TWK en/of CWK problemen. Hieronder worden de verschillende relaties besproken en hoe er uiteindelijk een situatie kan ontstaan waarin het plasma glucose gehalte ontregelt is en ontregeld blijft, met als gevolg insuline resistentie.
2 Osteopatische visie op insuline resistentie
Thoracale wervelkolom
Vanuit het thoracale deel van het ruggenmerg ontvangen de viscerale ganglia via de nn. splanchnici hun OS informatie. Via de plexus solaris komt deze informatie bij de verschillende buikorganen. Bij een blokkade in het thoracale gebied ontstaat er via de ramus meningeus en via de interneuronen een gestoorde efferente informatie naar het maag-darmstelsel (Th7-TH13), de lever (Th9-Th14) en de pancreas (Th10-Th15). Deze organen krijgen een verminderde doorbloeding en gaan slechter functioneren. Ook wordt door de gestoorde efferente informatie de secretie van de pancreas beïnvloed.
Via de dan ook gestoorde afferente informatie terug naar de orthosympatische grensstreng kan de gestoorde OS informatie divergeren naar verschillende wervelniveau's. Via de grensstreng komt de informatie in het ganglion stellatum. Dit ganglion heeft een verbinding met C7, TH1 en TH2, waardoor hier blokkades kunnen ontstaan. Dit is in het uittredingsgebied van de n. phrenicus, zodat een blokkade in deze regio invloed heeft op het diafragma. Bovendien wordt vanuit deze regio de doorbloeding van de voorbenen orthosympatisch gereguleerd, zodat er doorbloedings problemen kunnen optreden in de voorbenen (relatie met laminitis?).
Daarna stijgt de informatie verder op naar het ganglion cervicale craniale dat direct onder de alae van de atlas ligt, waardoor ook hier bewegingsbeperkingen kunnen ontstaan.
Ook ontstaan er als gevolg van een thoracale blokkade problemen in de perifere musculatuur (diafragma) en de autochtone rugmusculatuur. Via interneuronen komt de gestoorde OS informatie naar de ramus dorsales en ramus ventralis en ontstaat er een hypertonie van deze musculatuur. Door hypertonie van de rugmusculatuur vermindert de bewegingsmogelijkheid van de TWK, hierdoor is er minder prikkeling van de kapselreceptoren kunnen ook zo meerdere blokkade's in de thoracale wervelkolom ontstaan, met als gevolg nog meer gestoorde OS informatie naar de organen.
Diafragma
Het diafragma wordt geinnerveerd door de n. phrenicus (C5-C7). Het diafragma wordt beïnvloed vanuit een thoracale blokkade (doorbloeding) en vanuit een blokkade van C5-C7. Het diafragma bestaat uit drie delen: pars sternalis (sternum en processus xypho?deus), pars costalis (rib 7-8) en pars lumbalis (L2 en L3). Spanning in het diafragma beïnvloed L2 en L3 waardoor er in de LWK ook een blokkade kan ontstaan.
De m.psoas major en minor liggen direct onder de arcade van het diafragma. Via deze musculaire verbinding kunnen er problemen optreden; spanning in het diafragma kan zich omzetten in een hypertonie van de psoasspieren. De m.psoas major heeft zijn origo op de eerste lumbale wervels en hypertonie van de m. psoas major heeft dus invloed op de bewegingsmogelijkheid van de lumbale wervelkolom. De psoasspieren hebben ook een directe relatie met de nieren, de bijnieren en de pancreas. Hypertonie van deze spieren heeft een invloed op het functioneren van deze organen.
Ventraal aanzicht van het diafragma en de nieren.
De peilers van het diafragma hebben direct contact met de nn. splanchnici, de OS grensstreng, de pancreas, de nieren en de bijnieren en zodat deze ook via het diafragma beïnvloed worden.
Via een directe fasciale verbinding van het diafragma met de lever, de nieren, de bijnieren en de maag heeft spanning in het diafragma invloed op deze organen. Ook heeft het diafragma een fasciale verbinding met het hyoid: de fascia pretrachealis. De fascia pretrachealis bekleedt de ventrale zijde van de schildklier. Deze loopt van het hyo?d, de alae van de atlas en de proc. transversi van de CWK naar het mediastinum en komt in contact met het pericard en het diafragma. Hierdoor wordt spanning in het diafragma doorgegeven aan de atlas en het hyo?d. De schildklier ligt ook in deze fascia, zodat ook deze wordt beïnvloed door spanning van het diafragma.
LWK
Een blokkade van de lumbale wervelkolom heeft invloed op de organen. Vanuit lumbaal is er een rechtstreekse invloed naar de nierhilus (L1) en via Th17-L2 een orhthosymaptische beïnvloeding van de nieren en de bijnieren. De ovaria ontvangen hun informatie via L1-L5, waardoor ook deze een verminderde doorbloeding en een slechtere functie krijgen.
CWK
De vliezen van de buikorganen geven afferente informatie via de n. phrenicus naar C5-C7. Problemen in de buikorganen kunnen via deze weg een blokkade veroorzaken van de laagcervicale regio. Hierdoor is er invloed op het diafragma. Tevens kunnen er problemen in de plexus brachialis ontstaan; deze is afkomstig uit dezelfde wervelniveau's. Hierdoor kunnen er problemen ontstaan in de voorbenen.
OAA
Vanuit de organen is er niet alleen afferente orthosympatische informatie naar de thoracale wervelkolom, maar ook afferente parasympatische informatie via de nervus vagus. De nervus vagus komt vanuit de hersenstam en via het formamen jugulare treedt de vagus uit de schedel. Via de nervus jugularis maakt de vagus contact met het ganglion cervicale craniale. Vanuit de grensstreng wordt de orthosympatische informatie vanuit de organen via het ganglion stellatum ook naar het ganglion cervicale craniale gestuurd. Dus zowel de orhosympatische als de parasympatische informatie komt in dit ganglion aan. Hierdoor ontstaat er een dysbalans van de OS/PS verhouding. Gestoorde informatie uit de organen kan via deze manier een blokkade veroorzaken in de atlas. Hierdoor ontstaan er problemen in het hele OAA-complex.
Fig. 25 Het occiput – atlas – axis complex.
Het goed functioneren van het O.A.A. complex is van groot belang voor het goed functioneren van het ganglion. Vanuit het ganglion cervicale craniale ontspringen er verschillende zenuwtakken. De n. carotici externi ontspringen uit het ganglion cervicale craniale en lopen samen met de a. carotis communis om de plexus caroticus communis te vormen. Orthosympatische prikkeling vanuit het ganglion geeft een verminderde doorbloeding. Hierdoor wordt de schildklierfunctie verminderd, doordat de a.caroticus communis de schildklier van bloed voorziet. Bovendien heeft de schildklier een nauwe verbinding met de zenuwtak vanuit C1 en met de n. laryngeus van de n. vagus. Bovenop de dysbalans die al bestond ontstaat er dan ook een verandering van het basaalmetabolisme. Dit heeft zijn invloed op alle organen.
Ligging van de schildklier.
De nervi carotici interni ontspringen ook uit het ganglion cervicale craniale. Samen met de a. carotis interna vormen ze de plexus cavernosus. Vanuit deze plexus ontstaan de rami vasculares die zorgen voor de arteriele doorbloeding van de schedel en de rami hypofysiales die de doorbloeding van de hypofysesteel verzorgen. De rami hypofysiales vormen een directe verbinding tussen de hypofyse en het ganglion cervicale craniale. Orthosympatische overpikkeling van het ganglion cervicale craniale hebben op deze manier invloed op het functioneren van de hypofyse; de doorbloeding van de hypofysesteel verminderd en de hypofyse gaat slechter functioneren. Via de rami vasculares vermindert de doorbloeding in de schedel, waardoor ook de hypothalamus wordt beïnvloed.
Hypothalamus/hypofyse
De hypothalamus ligt ventraal in het diencephalon boven het derde ventrikel. De hypothalamus is opgebouwd uit een groot aantal kleine kernen. De nucleus supra-opticus en de nucleus paraventricularis staan in verbinding met de neurohypofyse. De nucleus arcuatus staat via een veneuze portale circulatie in verbinding met de adenohypofyse. Deze portale circulatie wordt gevormd door takjes van de a. carotis interna. Door deze verbindingen heeft de hypothalamus invloed op de werking van de hypofyse.
Vanuit de hypothalamus lopen descenderende vezelbanen naar de formatio reticularis, de visceromotorische kernen van de hersenzenuwen en de nucleus intermediolateralis in het ruggemerg. Zo heeft de hypothalamus invloed op de autonome processen.
De hypothalamus ontvangt zijn informatie uit verschillende structuren: de cortex cerebri, de amygdala kernen, de thalamus, de hippocampus, de formatio reticularis en het limbisch sysyteem. Ook is er een afferente informatie naar de hypothalamus uit de effectoren via het animale zenuwstelsel en uit de organen via het vegetatieve zenuwstelsel. Tevens ontvangt de hypothalamus sensibele, viscerale, smaak, olfactorische en somatosensibele informatie. Er zijn dus zowel externe als interne stimuli die de werking van de hypothalamus beïnvloeden.
De hypothalamus heeft de hoofdcontrole over het endocriene systeem; door regulatie van de hypofyse heeft de hypothalamus invloed op de hormoonsecretie. De hormoonproductie in de adenohypofyse wordt geregeld door de synthese en afgifte van een aantal hypothalamische hormonen: releasing hormones (RH) en release-inhibiting hormones (IH) zoals GH-RH, GH-IH, ACTH-RH en TRH. [7]
De hypofyse ligt in de sella tursica op de basis van het os spheno?dale. Via de hypofysesteel is de hypofyse verbonden met de hypothalamus.
De hypofyse bestaat uit drie delen:
• hypofysevoorkwab = adenohypofyse
• zone intermedia
• hypofyseachterkwab = neurohypofyse
De neurohypofyse bestaat uit zenuwvezels en bloedvezels en is een deel van het centrale zenuwstelsel. De hormonen die hieruit gesecreteerd worden zijn hormonen die hun neuroendocriene cellen in de hypothalamus hebben: ADH en oxytoxine.
De zone intermedia geeft melanoforen hormoon.
De adenohypofyse communiceert met de hypothalamus via een veneus portaal systeem. De hypothalamus geeft zijn remmende of stimulerende hormonen af aan de hypofyse. Het effect van afgifte van de hormonen uit de hypofyse wordt op verschillende manieren teruggekoppeld naar de hypothalamus. Vanuit de adenohypofyse worden zes verschillende peptiden hormonen afgegeven: TSH (thyro?d), ACTH (bijnier), GH (lever en andere weefsels), FSH en LH (gonaden) en prolactine.
Vanuit een blokkade van de atlas worden de hypothalamus en de hypofyse beïnvloed en daarmee ook het hormonale systeem. Hierdoor ontstaat er een gestoorde hormonale afgifte naar de verschillende endocriene organen. Via hormonale terugkoppeling ontstaan er verdere problemen in de hormoonregulatie. Het plasma glucose gehalte wordt deels hormonaal gereguleerd. Via ACTH vanuit de hypofyse geeft de bijnierschors afgifte van cortisol; dit hormoon beïnvloed direct het plasma glucose gehalte. Een toename van cortisol geeft een stijging van het glucose gehalte. Door een hoger glucose gehalte in het bloed ontstaat er een verminderde gevoeligheid voor insuline. Ook groeihormoon geeft een stijging van het plasma glucose gehalte. Door TSH is er hormonaal een invloed op de schildklier en wordt ook via deze weg het basaalmetabolisme beïnvloed.
Door deze stijging van het plasma glucose gehalte neemt de insuline secretie steeds verder toe in een poging het glucose gehalte te reguleren. De lever speelt hierbij een belangrijke rol; het is een belangrijke schakel tussen het bloed uit de tractus gastrointestinalis, de milt en de pancreas en het bloed in het veneuze deel van de grote circulatie. Doordat de lever een grote invloed heeft op de samenstelling van het bloed heeft de lever een belangrijke functie in de homeostase. De lever zorgt voor opslag van een teveel aan glucose wanneer het aanbod van glucose groter is dan het gebruik. De lever staat glucose af aan het bloed wanneer de glucosebehoefte toeneemt door het gebruik van glucose. De lever werkt hierbij gedeeltelijk autonoom; een hoge glucoseconcentratie stimuleert de vorming van glycogeen en vet en een lage concentratie stimuleert de glyconeogenese en de glycogenolyse. De leverfunctie en de glucose synthese/afbraak staan ook onder invloed van insuline en glucagon. Bovendien moeten in de lever ook de verhoogde hoeveelheid hormonen worden afgebroken. Dit geeft een verdere verstoring van de leverfunctie. Verandering in de pancreasfunctie en de leverfunctie spelen dus een belangrijke rol in het glucose metabolisme. Hierdoor ontstaat er nog meer verstoorde afferente informatie vanuit de lever en de pancreas naar de thoracale wervelkolom, de atlas en via viscerale verbindingen naar de andere buikorganen. Er ontstaat een vicieuze cirkel met als uiteindelijk gevolg ontregeling van de glucosehomeostase en het ontstaan van insuline resistentie.
Ook via neurologische terugkoppeling vanuit de organen en de orhtosympatische ganglia zal er gestoorde informatie naar de hypothalamus en de hypofyse komen. Hierdoor zal de dysbalans van de orthosympaticus en de parasympaticus nog verder toenemen. Het plasma glucose gehalte wordt hierdoor ook beïnvloed, namelijk via de bijnier. Door orthosympatische overprikkeling ontstaat er via de hypothalamus-hypofyse-bijnieras een verhoogde afgifte van adrenaline. Dit geeft een stijging van het plasma glucose gehalte. Hierdoor neemt de insuline secretie neemt toe met dezelfde gevolgen als bij de hormonale verhoging van het plasma glucose gehalte.
Uiteindelijk kunnen er ook problemen in het cranium ontstaan doordat het OAA-complex een verbinding heeft met het cranium. De basis van het os occipitale staat in verbinding met de basis van het os spheno?deum: sympysis spheno-basilaris, het SSB. Het SSB speelt een belangrijke rol in het primaire ademhalings mechanisme, het PAM. Het PAM is een ritmische zwelling en ontzwelling van de schedelbeenderen gerelateerd via de core-link aan het sacrum.
Het SSB.
De inzetting van beweging van flexie en extensie begint bij het SSB, daarna volgen de andere botstukken de beweging. Het os frontale stijgt en daalt en het os temporale maakt een exorotatie en een endorotatie.
Een goede mobiliteit van het cranium is dus van belang voor het goed functioneren van het PAM. Door het zwellen en ontzwellen ontstaat er een afwisselende indrukking en ontspanning van de hypofyse, een soort pompwerking. Hierdoor wordt de hypofyse gestimuleerd en is er een afscheiding van hormonale producten. Een storing in het PAM geeft dus een storing in de werking van de hypofyse. Hierdoor is een negatieve invloed op de hormoonwerking en uiteindelijk dus op het plasma glucose gehalte.
Externe factoren
Stress geeft een stimulatie van de orhtosympaticus. Via de hypothalamus-hypofyse-bijnieras ontstaat er een productie van adrenaline. Adrenaline zorgt voor een stijging van de glucoseconcentratie in het bloed, hierdoor ontstaat er ook een verhoogde insulinesecretie. Adrenaline stimuleert ook de afgifte van de schildklierhormonen. Hierdoor wordt de werking van adrenaline nog verder versterkt, met als gevolg een verdere stijging van het plasmaglucosegehalte. Ook stimuleren de schildklierhormonen de secretie van het groeihormoon. GH geeft een stijging van het plasmaglucosegehalte. Bovendien zorgt GH voor een verminderde gevoeligheid voor insuline door het anti-insuline effect van dit hormoon. GH bevordert dus de insuline resistentie. Hierdoor ontstaan er problemen in de pancreas en in de lever (hormoonafbraak). Ook worden de organen door stimulatie van de orhtosympaticus zelf beïnvloed in hun functioneren: de doorbloeding wordt verminderd en de functie verslechterd. Via de gestoorde afferente informatie naar de thoracale wervelkolom kan hier een blokkade ontstaan en via de nervus vagus een blokkade van de atlas. Hierdoor raakt de homeostase gestoord.
Besluit
Het beeld van insuline resistentie zoals hier in deze thesis gegeven is bij lange na niet volledig. Insuline resistentie is een ziektebeeld dat pas de laatste jaren vanuit de klassieke geneeskunde meer aandacht krijgt. Er moet nog veel onderzoek gedaan worden naar het mechanisme van insuline resistentie. Uit het beeld van insuline resistentie blijkt wel dat de pancreas een belangrijk orgaan is in het lichaam van het paard. Via de exocriene functie van de pancreas is er invloed op de spijsverteringsprocessen in het lichaam. Samen met de lever zorgt de endocriene pancreas voor de glucosehomeostase. Hierdoor heeft de pancreas veel invloed op de glucose stofwisseling en op andere aanwezige stofwisselingsprocessen.
De hele glucosehomeostase kan pas gestoord raken en blijven wanneer er in het lichaam factoren aanwezig zijn die het mechanisme negatief blijven beïnvloeden. Via bijvoorbeeld een blokkade van de atlas of de thoracale wervelkolom, een gestoord PAM of via een externe factor zoals stress. Wanneer het paard niet meer in staat is de glucosehomeostase te reguleren ontstaat er insuline resistentie. Omdat de glucosehomeostase zowel gereguleerd wordt via de orthosympaticus als via het hormonale stelsel is het van belang dat beide systemen goed functioneren.
Insuline resistentie is een situatie die naar mijn mening osteopatisch te beïnvloeden is. Via het einddoel van elke osteopatische behandeling: het herstel van de balans tussen orhtosympaticus en parasympaticus is er een grote invloed op het herstel van de glucose regulatie. Hiermee kan de insuline resistentie op een positieve manier beïnvloed worden.
Hieruit blijkt dat de paardenosteopaat niet alleen kan behandelen bij problemen in het bewegingsapparaat, maar ook bij interne aandoeningen. Helaas komt het maar weinig voor dat bij een ziektebeeld zoals insuline resistentie de osteopaat gebeld wordt. Als uiteindelijk problemen in de thoracale of lumbale wervelkolom ontstaan is dat pas een indicatie voor het inroepen van hulp van de osteopaat. Wellicht kan dit in de toekomst nog veranderen.
There is nothing so easy to learn as experience
and nothing so hard to apply.
Josh Billings
