International College for Research on Equine Osteopathy
EINDWERKEN
EINDWERKEN
Nethanja Pruijssers :
Equine Cushing Syndrome
Vanuit osteopathisch oogpunt bekeken, heeft een diagnose Equine Cushing Syndrome (ECD) weinig waarde. Een diagnose door een dierenarts gesteld, is gebaseerd op onderzoeken die uitgaan van structurele en/of normatieve veranderingen. Zijn er afwijkingen geconstateerd in de structuur dan volgt een behandeling die meestal operatief is of een behandeling die de symptomen als gevolg van de afwijking onderdrukt.
Een osteopaat werkt vanuit een ander principe. Een diagnose is alleen een klinische interpretatie van een pathologie. De paardenosteopaat behandelt een ziek paard, niet een ziekte, vandaar het relatieve belang van een diagnose. De diagnose ECD vindt de paardenosteopaat dan ook weinig relevant. Ziekte is een gevolg, geen oorzaak van de klachten. Wat veel belangrijker is, is de interpretatie van de verschijnselen die palpabel zijn en/of zichtbaar met hun mogelijke relaties met andere delen van het lichaam.
ECD is een stoornis welke veelal pas in een gevorderd stadium wordt ontdekt. De periode van aanvang van ECD ( wanneer??) tot aan een klinisch beeld kan derhalve vaak lang zijn of de aanwezige klinische verschijnselen worden niet noodzakelijk onderkend als zijnde verschijnselen die behoren bij ECD.
Er roepen zich hierdoor enkele vragen op :
- ECD wordt gekoppeld aan een adenoom van de hypofyse gebaseerd op autopsies bij oudere paarden en niet bij de jongere paarden. Zou zich in jonge paarden mogelijk ook al een adenoom aan het ontwikkelen zijn?
- Is een adenoom de oorzaak of het gevolg van ECD ?
- Is de verminderde dopamine-afgifte een oorzaak of een gevolg?
In het osteopathisch denken gaat men uit van oorzaak en gevolg ketens. Het lichaam functioneert als een eenheid. Indien er problemen zijn, is dat het gevolg van ,vaak meerdere, storingen in het lichaam. Het lichaam is uit balans. De osteopaat behandelt de aanwezige storingen in het lichaam en alle daarmee gerelateerde structuren. Het accent van de behandeling van paarden met ECD zal met name liggen op de structuren die een directe relatie hebben met de aansturing van het endocriene systeem. De verstoring van die aansturing kan echter elders in het lichaam al zijn oorzaak hebben. Vandaar dat de osteopaat altijd uitgaat van het “treat what you find” principe.
Het lichaam wordt allereerst gepalpeerd op warmte, tonusverandering, zwelling, bindweefselveranderingen etc waardoor de probleemgebieden kunnen worden uitgelicht. Daarnaast worden de aan die probleemgebieden gerelateerde structuren ook onderzocht.
De behandeling bestaat uit het ingrijpen op het neuro-endocriene systeem via pariëtale, viscerale en cranio-sacrale technieken.
Vervolgens wordt het lichaam met rust gelaten om het de gelegenheid te geven de homeostasis te herstellen.
Relaties met het centrale zenuwstelsel
1 Occiput-Atlas-Axis
Het O.A.A. is belangrijk in verband met ECD. Beiderzijds ventraal van de alae van C1( atlas) en in de nabijheid van de a.carotis interna situeert zich namelijk het ganglion cervicale craniale ( GCC). Vanuit het GCC ontspringen takken voor de bezenuwing van het hoofd van het paard zowel intern als extern, te weten de nervi carotici interni en de nervi carotici externi. In het behandelen van ECD zijn de nervi carotici interni van belang.
De belangrijkste takken van de nervi carotici interni zijn:
1) de rami hypofysialis
2) de rami vasculares
3) de rami choroïdeï
4) de ramus jugularis
2 Craniële botstukken
De mobiliteit en de motiliteit van de craniële botstukken zijn van belang voor een optimale werking van het hypothalamus-hypofyse complex. Enerzijds hebben we de beweging van het botstuk zelf, anderzijds de beweging die in gang wordt gezet vanuit de symphysis spheno-basillaris als gevolg van het P.A.M. (zie 8.2.1 ad 3)
3. Intracraniële en interspinale membranen
Rond de hersenen liggen de pia mater encephali, de arachnoïdea encephali en de dura mater encephali. De binnenste laag is gelegen direct rond het centraal zenuwstelsel ( ruggemerg en hersenen) en wordt de pia mater genoemd. De buitenste laag is de dura mater. De dura mater heeft verbinding met de schedelbeenderen en geeft afsplitsing van :
1) het tentorium cerebelli membranoceum
2) de falx cerebri
3) het diafragma sellae
4) de spinale dura mater
Uit bovenstaande blijkt wel het belang van de interactie tussen het P.A.M. en het neuro-endocriene systeem. Hierbij is het vrij zijn van het occiput-atlas-axis complex een voorwaarde. Het ganglion cervicale craniale immers speelt een centrale rol in deze interactie.
4 Musculaire structuren
De hypofyse is gelegen op het os sphenoïdale. Van belang zijn de musculaire structuren die insereren op of nabij dit craniële botstuk.
Bij een hypertonie van de pterygoideus med. en lat. kan een storing optreden in de flexie-extensie beweging van het speno-basillaire gewricht met consequenties voor het P.A.M.
Hierdoor kan het hypofyse/hypothalamus complex in haar functioneren gestoord raken.
Ook het kauwproces zal beïnvloed worden met gevolgen voor het kaakgewricht met al zijn relaties biomechanisch en neurogeen. Het os temporale heeft relaties met de meningen via het tentorium cerebelli membranoceum, met de n.vestibulocochlearis, en met het hyoïd. Mechanisch kan het gevolgen hebben voor de sutura occipito-mastoïdea waardoor het occiput-atlas complex ook restrictief kan worden met gevolgen voor het neuro-endocriene systeem. Tevens zal het invloed kunnen hebben op de n.vagus. n.glossopharyngeus en de n.accessorius die uittreden via het foramen jugulare.
Ook kan het eerste proces in de spijsvertering nadelig worden beïnvloed ten gevolge van hypertonie van de kauwmusculatuur waardoor elders in het spijsverteringssysteem problemen kunnen ontstaan.
Bij een hypertonie van de m.longus capitis en de m. rectus capitis ventralis zal het spheno-basillaire gewricht eveneens gehinderd worden in de beweging met gevolgen voor het P.A.M.
De hypertonie kan zowel enkelzijdig zijn als dubbelzijdig.
Met betrekking tot het centraal zenuwstelsel zijn uiteraard ook de musculaire structuren belangrijk die een aanhechting hebben op het O.A.A. complex, zoals b.v. de m. rectus capitis lateralis en de m. rectus capitis ventralis. Dit in verband met de relatie naar het ganglion cervicale craniale. Beide spieren hebben zowel een aanhechting op het os occiput als op de atlas en kunnen zo een directe mechanische invloed hebben op het spheno-basillaire gewricht en zo het P.A.M. verstoren. Tevens kunnen zij een neurogene invloed hebben via het O.A.A. op het ganglion cervicale craniale met gevolgen voor de hypofyse.
5 Hyoïd
Het hyoïd heeft via het tympanohyoïd articulatie met het os temporale. Via het thyrohyoïd is het hyoïd verbonden met de schildklier. De schildklier zorgt voor het basale metabolisme op cellulair niveau. Het beïnvloedt daardoor waarschijnlijk ook de inwerking van enzymen op de cellen. De werking van cortisol op de cel zal waarschijnlijk ook beïnvloed worden door de schildklier. Van een directe relatie van ECD met de schildklier is waarschijnlijk geen sprake. Uit onderzoek blijkt dat er wel een afname is van de door de schildklier afgegeven hormonen T3 en T4 maar dat de oorzaak niet in de schildklier is gelegen. De relatie van het thyroïd met het hyoïd zal bij ECD daarom zeker een rol spelen.
Het hyoïd heeft via de m .occipito-hyoïdeus een relatie met het occiput.
Via de m. sterno-hyoïdeus heeft het hyoïd een relatie met het sternum en de bovenste thoraxapertuur en beïnvloedt zo het ganglion stellatum. Het hyoïd is fasciaal verbonden met het pericard wat dicht tegen het diafragma aan ligt.
Het hyoïd heeft via het tympanohyoïd, gelegen bij de uitwendige gehoorgang, invloed op het vestibulaire systeem.
Zo heeft het hyoïd relatie met het centraal zenuwstelsel niet alleen via het os temporale
(tentorium cerebelli) en het occiput maar tevens via het diafragma en de bovenste thoraxapertuur.
6. Sacrum
Het sacrum is via de core-link verbonden met het occiput-atlas-axis complex.
Het P.A.M. is o.a. afhankelijk van de mobiliteit van het sacrum. Niet alleen de mobiliteit van het sacrum tussen de beide ilii is belangrijk maar ook de flexie-extensie beweging die vanuit de schedel (spheno-basillaire gewricht) via de dura mater voortgezet wordt in het sacrum.
Via het sacrum kan men het O.A.A. indirect beïnvloeden waardoor lokale technieken op het O.A.A. beter uitvoerbaar zijn. Het sacrum heeft via de m.psoas major die ventraal van het sacro-iliacaal gewricht verloopt, een relatie met de segmenten Th17-Th18 , segmenten van waaruit de bijnieren worden bezenuwd.
Relaties met de bijnieren
1. Thoracolumbale overgang ( Th 16 t/m L2-3)
De bijnieren worden sympathisch geïnnerveerd vanuit de segmenten Th16-17-18. Mogelijk ook nog vanuit de hoog lumbale segmenten. Een blokkade in deze regio zal de bijnieren beïnvloeden door zijn segmentale sympathische overactiviteit. Een verhoogde sympathische activiteit verhoogt de activiteit van de bijnieren en derhalve de productie van glucocorticoïden.
Hierbij dient gedacht te worden aan de relatie met de psoasmusculatuur en de n.iliohypogastricus, de n.ilioïnguinalis en mogelijk ook de n.genitofemoralis . Gevoeligheid, piloerectie, zweetsecretie in de flank- en buikregio zijn symptomen die kunnen optreden. Ook kunnen problemen in de cyclus bij de merrie optreden aangezien de uterus en de ovaria orthosympathisch bezenuwd worden vanuit deze regio.
2. Viscera
2.1 Lever
Bij de aanmaak van glucocorticoïden speelt de lever een grote rol. De lever maakt cholesterol wat een essentiële bouwstof is voor de steroïdhormonen. Bij ECD worden continu grote hoeveelheden glucocorticoïden gevormd hetgeen impliceert dat de lever veel cholesterol zal moeten produceren.
Niet alleen bij de aanmaak van hormonen speelt de lever een grote rol, ook voor de inactivering en afbraak van de hormonen is de lever een belangrijk orgaan. Deze (over)belasting van de lever kan problemen geven in de midthoracale regio ongeveer van Th7 –Th 13 (regio onder het zadel).
Daarnaast kan het problemen veroorzaken in het O.A.A. gebied via de n.vagus ( relatie CZS) en tenslotte kan de overbelaste lever een restrictie geven in het diafragma waardoor via de n.phrenicus problemen kunnen ontstaan in de laag cervicale regio.
De lever heeft tevens een relatie met de ogen; oogproblemen kunnen een symptoom zijn.
Problematiek in de bekkenorganen met als gevolg leverstuwing, kan de leverfunctie negatief beïnvloeden.
2.2 Nieren
De nieren hebben in eerste instantie een anatomische relatie met de bijnieren. Ten tweede hebben ze een vasculaire relatie, zowel arterieel als veneus. Daarnaast is ook de bezenuwing gerelateerd. Via de n.vagus hebben de nieren relatie met het O.A.A. (CZS). Daarnaast zijn ze nauw verbonden met de psoasmusculatuur. De motiliteit van de nieren zal de bijnieren beïnvloeden.
De nieren en de lever hebben ligamentaire verbindingen waardoor lever en nier elkaar zullen beïnvloeden.
Via de nieren en de psoasmusculatuur is tevens de relatie naar het diafragma gelegd.
2.3 Caecum
De psoasmusculatuur ligt in nauw verband met het caecum. Net onder de kop van het caecum ligt bij de merrie het rechter ovarium. Intoxicatie van het ovarium vanuit het caecum is niet ondenkbaar gezien de ligging van deze structuur. De bijnieren en het caecum worden vanuit dezelfde regio gevasculariseerd. Een sympathische overactiviteit laag thoracaal zal niet alleen de bijnieren beïnvloeden maar ook de vascularisatie van het caecum en de werking van de
ileo-caecale klep waardoor stuwing vanuit de buik mogelijk is richting lever en op die wijze een verminderde drainage teweeg kan brengen. Hierdoor kan problematiek aan het ademhalingsdiafragma ontstaan. Door restrictie van het O.A.A. vanuit de organen en de restrictie laag cervicaal via de n.phrenicus kan problematiek in de regio van de schouder en het voorbeen optreden. Via het O.A.A. is de relatie weer gelegd naar het centraal zenuwstelsel.
Besluit
Het gezegde ‘het geheel is meer dan de som der delen ‘ is van toepassing op ECD.
Kijken we naar de som der delen , te weten ECD bij het oudere paard, te diagnosticeren middels bloedproeven etc, dan blijkt in de anamnese vaak reeds pathologie aanwezig te zijn geweest , die mogelijk als een vroeg symptoom van ECD geïnterpreteerd had kunnen worden.
Veterinair zijn de delen afzonderlijk te behandelen middels symptomatologische benadering te weten medicamenteuze interventie, scheren van de vacht , goede hoefverzorging, dieet etc.
ECD bij het jongere paard kenmerkt zich door het ontbreken van de som bij gebrek aan op te tellen delen. Er zijn te weinig symptomen aanwezig om ECD te doen vermoeden, laat staan te diagnosticeren. Spreekwoordelijk is het geheel meer dan de som , en kent de osteopathie gezien zijn holistisch karakter geen regionale benadering van een lokale klacht zoals bijvoorbeeld laminitis. Juist de paardenosteopaat heeft de kennis en de vaardigheid om in te grijpen op het neurofysiologisch dysfunctioneren dat vooraf gaat aan het ontwikkelen van symptomen.
Het is nog te vroeg om te concluderen dat osteopathie ECD zou kunnen voorkomen, echter middels dit eindwerk is aannemelijk gemaakt dat voor de diagnose ECD gesteld wordt, er reeds stoorvelden aanwezig moeten zijn.
Deze stoorvelden kunnen veterinair niet gediagnosticeerd worden en eenmaal ontwikkeld tot symptomen, worden deze vaak als lokale problematiek gezien. Lokale problematiek wordt door de osteopaat slechts behandeld als onderdeel van een totaalbehandeling.
De paardenosteopaat behandelt het paard, niet slechts zijn klachten.