International College for Research on Equine Osteopathy
EINDWERKEN
EINDWERKEN
Ellen Martens :
Voorste kruisbandletsels bij de hond
“Rupture of the anterior cruciate ligament is the most common injury in the stifle joint of the dog.”
INLEIDING.
Net als mensen kunnen dieren tal van aandoeningen vertonen die het kniegewricht destabiliseren en een uitgesproken pijn veroorzaken indien niet behandeld. Twee veel voorkomende knieproblemen bij de honden zijn rupturen van de voorste kruisband en/of patellaluxatie.
Ruptuur van de voorste kruisband is bij de hond veruit de voornaamste oorzaak van manken in de achterhand en deze aandoening is daarenboven de hoofdoorzaak van degeneratieve osteoarthritis in het kniegewricht. In de veterinair-orthopedische literatuur genoot dit bandletsel dan ook al ruime aandacht. Bovendien is de hondenknie testmodel bij uitstek in experimentele studies in verband met operatietechnieken en vervangingsmaterialen voor geruptureerde kruisbanden bij de mens.
De voorste kruisband is de belangrijkste anatomische structuur wat betreft de stabilisatie van het kniegewricht. Het verhindert zowel de craniale tibiale translatie ten opzichte van het femur, als de tibiale interne rotatie. Terwijl bij mensen een voorste kruisbandletsel algemeen het gevolg is van een direct traumatische gebeurtenis met hyperextensie van de knie, gebeurt dit bij honden meestal tijdens normale activiteit, zonder enig aantoonbaar trauma, en met een hogere incidentie bij grote rassen en obese honden. Toch kan het bij honden soms geassocieerd worden met direct trauma, zoals het geval bij geforceerde interne rotatie van de gebogen knie of kniehyperextensie.
Eerst beschreven door Carlin in 1926, duurde het nog tot 1952 vooraleer Paatsama zijn theorie verkondigde over de acute en chronische letsels van de voorste kruisband, de mogelijkheid van partiële en complete rupturen, het belang van de voorste schuiflade (cranial drawer movement) als diagnostisch middel en eveneens de relatie tussen voorste kruisbandrupturen en de letsels aan het caudale deel van de mediale meniscus. In de dertig jaar die daarop volgden kreeg de diagnose en operatieve behandeling van voorste kruisbandscheuren bij de hond in de diergeneeskundige orthopedische literatuur meer aandacht dan eender welk musculoskeletaal probleem, met de enig mogelijke uitzondering van heupdysplasie. Ondanks al deze informatie blijft de oorzaak en behandeling van voorste kruisbandscheuren het onderwerp van discussie en onderzoek.
Onderzoeken over de oorzaken van voorste kruisbandrupturen rapporteren verschillende meningen over de relatieve verhouding tussen traumatische en degeneratieve oorzaken.
Sommige gevallen zijn zeer zeker het resultaat van een trauma. Dit wanneer men bijvoorbeeld het trauma heeft zien gebeuren en de omvang van het trauma groot genoeg was om het ligament te overbelasten. Toch moet men bedenken dat de voorste kruisband zeer sterk is en een breeksterkte heeft van 4 tot 6 keer het lichaamsgewicht van het individu!
In sommige gevallen werd het trauma of niet gezien, of wel gezien maar gebeurde het tijdens normale activiteit, binnen de capaciteit van het ligament. Enkele van deze gevallen vertoonden, onmiddellijk onderzocht na trauma, arthrotische veranderingen binnen het gewricht die de voorste kruisbandruptuur al voorafgingen. Het is bewezen dat osteoarthrotische veranderingen binnen het gewricht een degeneratie van het ligament veroorzaken. Maar wat met de andere gevallen?
Andere honden werden pas 3 tot 4 weken na het trauma onderzocht. Er werden secundaire osteoarthrotische veranderingen aangetroffen maar het was onmogelijk te onderscheiden of deze veranderingen de oorzaak of het gevolg waren van de ruptuur.
Ondanks dat vele studies het verouderingsproces en degeneratie vergeleken hebben met verzwakking van het ligament, is er slechts één studie die eigenlijk gepoogd heeft om degeneratie te correleren met verzwakking. Er werd geconcludeerd dat een oude leeftijd de voorste kruisband niet significant verzwakt, in tegenstelling tot osteoarthrose of obesitas. Deze resultaten verschillen van deze van andere studies waarbij werd vastgesteld dat voorste kruisbanden veranderingen ondergaan die gerelateerd kunnen worden met de leeftijd, maar dat deze veranderingen niet significant resulteren in een verzwakking van het ligament. Wel was er een significante correlatie tussen osteoarthrose of obesitas en verzwakking van de voorste kruisband. Bij alle knieën met osteoarthrose werd geen enkel identificeerbare oorzaak voor de degeneratie aangetroffen.
Ondanks de jarenlange onderzoeken en de ontzettend vele studies blijven er toch nog veel vragen onbeantwoord in verband met de etiologie van de voorste kruisbandruptuur. Dit zette mij tot nadenken. Waarom heeft de ene hond het wel en de andere, met identiek dezelfde parameters en omgevingsfactoren, niet? Kunnen er nog andere onderliggende mechanismen een rol spelen? En welke zijn dan de oorzaak-gevolg relaties?
In de praktijk werd ik geconfronteerd met een tweede vraagstelling. Waarom verloopt de revalidatie bij de ene hond vlot terwijl de andere, met identiek hetzelfde letsel, operatietechniek en revalidatieschema, maanden nadien nog mankt en spieratrofie vertoont? Hier kwam ik al snel tot de conclusie dat alle honden postoperatief een thoracolumbale en/of lumbale bloccage hadden en zolang dit niet was opgelost verliep de revalidatie bij de meeste honden moeizaam. Maar wat is nu de oorzaak en wat het gevolg? En hoe verlopen deze ketens dan?
SAMENVATTING.
In totaal heb ik 12 honden onderzocht en behandeld, waarvan 10 honden tot de grote rassen behoren en 2 honden tot de kleine rassen : 5 Rottweilers, 1 Maltezer, 1 Boerboel, 1 Dalmatiër, 1 Golden Retriever, 1 Briard, 1 Berner Sennenhond en 1 West Highland White Terriër. De leeftijd varieerde van 5 maanden tot 11 jaar met een gemiddelde leeftijd van ± 7,5 jaar. 2 teven waren intact en 5 gesteriliseerd. 3 reuen waren intact en 2 gecastreerd.
9 honden hadden een linker voorste kruisbandletsel en 3 een rechter voorste kruisbandletsel. 7 voorste kruisbandletsels hadden een duidelijke voorafgaand trauma als oorzaak, de andere 5 hadden dit niet of waren eerder gering traumatisch. Van de 12 rupturen waren er 10 compleet en 2 partieel. Bij 4 honden was de mediale meniscus ook aangedaan waarvoor er een partiële meniscectomie werd uitgevoerd. 1 hond vertoonde eveneens een traumatische mediale patellaluxatie waarvoor een uitdieping van de trochlea femoris werd uitgevoerd. Bij 1 hond werd deze uitdieping ook uitgevoerd vanwege haar voorgeschiedenis. 10 voorste kruisbandoperaties bestonden uit de laterale imbricatie en de fascia latatechniek (‘over-the-top'), 1 uit een laterale imbricatie en een nylonband en 1 uit een TPLO.
2 honden van de 12 hadden te kampen met overgewicht. 1 hond groeide te snel. 2 honden vertoonden bilaterale heupdysplasie en dit altijd erger aan de kant van het voorste kruisbandletsel. 1 hond had bilaterale heupartrose, erger aan de kant van het voorste kruisbandletsel, en 1 hond had heterolaterale heupartrose. Bilaterale knieartrose kwam 2 keer voor en 2 honden vertoonden knieartrose enkel ter hoogte van het aangedane kniegewricht. 1 hond had al eerder een voorste kruisbandruptuur met mediaal meniscusletsel opgelopen aan de heterolaterale knie. Verder vertoonde de voorgeschiedenis nog 1 homolaterale patellaluxatie, 1 lumbosacraal discusletsel, 1 heterolaterale Legg Perthes, 1 m. supraspinatustendinitis aan de diagonale voorpoot en 1 artrose ter hoogte van de facetvlakken van C2-C5.
8 honden vertoonden een thoracolumbale bloccage, 4 ter hoogte van L2-L5, 5 ter hoogte van L3-L5, 3 ter hoogte van L4-L6 en 8 ter hoogte van C0-C1 aan de aangedane zijde. Bij alle honden was er een aanwezige hypertonie van de m. psoas, de adductoren en de m. sartorius homolateraal. Bij 1 hond was er heterolateraal ook een hypertonie van de adductoren. Alle honden vertoonden spieratrofie van de m. quadriceps en de broekspieren. 2 honden hadden ook spieratrofie van de gluteï. Bij alle honden was het foramen obturatorium pijnlijk, bij 1 hond was dit ook zo aan de heterolaterale zijde.
Het aantal behandelingen varieerde van 2 tot 8 met een gemiddelde van ± 4,5. De tijd die de revalidatie in beslag nam tot volledig of zo goed als klachtenvrij varieerde van 1 tot 4 maanden met een gemiddelde van ± 2,75 maanden of 11 weken.
BESLUIT.
Complete en partiële rupturen van de voorste kruisband zijn de meest voorkomende knieproblemen bij de hond. Sinds de eerste publicatie van deze pathologie in 1926 zijn er al talrijke artikels gepubliceerd over alle aspecten van dit probleem met de meeste nadruk op de behandelingsmethoden. Verscheidene onderzoekers hebben een klassieke bijdrage geleverd aan het begrijpen en het behandelen van voorste kruisbandletsels. Ondanks de frequentie waarmee deze pathologie voorkomt blijven verschillende aspecten controversieel. De onderwerpen van controverse zijn de pathogenese van het letsel, de nood aan en de technieken van behandeling en de beste methode voor revalidatie.
Als osteopaat zullen we deze honden waarschijnlijk nooit preventief te zien krijgen zodat we weinig kunnen inspelen op de mogelijk oorzakelijke instabiliteit van de knie en het ontstaan van deze letsels. We kunnen wel postoperatief, in samenwerking met de dierenarts, de nodige bijdrage leveren. Als de oorzaak-gevolgketen van viscerale oorsprong is zal dit postoperatief ook nog blijken. En natuurlijk zijn de bloccages in de wervelkolom een belangrijk gegeven om aan te werken. Onze belangrijkste taak is om het lichaam terug in evenwicht te brengen waardoor het in optimale omstandigheden kan revalideren.
Het standpunt van vele mensen dat een hond postoperatief uiteindelijk ook wel zal herstellen zonder tussenkomst van een osteopaat/dierenfysiotherapeut blijft de dag van vandaag nog steeds een ‘hot topic'. Ik kan hier alleen maar het volgende op zeggen : vroeger bestonden er ook geen humane osteopaten/kinesitherapeuten en het feit dat we nu zo talrijk zijn bewijst toch wel dat we noodzakelijk zijn en dat we zeker en vast onze bijdrage leveren in de medische wereld en gezondheidszorg.
Met deze thesis is bijlange alles niet gezegd. Laat het een inleiding zijn voor alle onderzoeken die nog moeten komen.